HL7 Czech Hospital Discharge Report Implementation Guide
0.0.2 - ci-build
Czech Republic (CZE)
HL7 Czech Hospital Discharge Report Implementation Guide, published by HL7 Czech Republic. This guide is not an authorized publication; it is the continuous build for version 0.0.2 built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) CI Build. This version is based on the current content of https://github.com/HL7-cz/hdr/ and changes regularly. See the Directory of published versions
<Composition xmlns="http://hl7.org/fhir">
<id value="cdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf"/>
<meta>
<profile
value="https://hl7.cz/fhir/hdr/StructureDefinition/cz-composition-hdr"/>
</meta>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p class="res-header-id"><b>Generated Narrative: Composition cdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf</b></p><a name="cdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf"> </a><a name="hccdae7735-f7ee-4bc7-9cf3-3dc806a4eaaf"> </a><div style="display: inline-block; background-color: #d9e0e7; padding: 6px; margin: 4px; border: 1px solid #8da1b4; border-radius: 5px; line-height: 60%"><p style="margin-bottom: 0px"/><p style="margin-bottom: 0px">Profile: <a href="StructureDefinition-cz-composition-hdr.html">Composition (HDR CZ)</a></p></div><p><b>status</b>: Final</p><p><b>type</b>: <span title="Codes:{http://loinc.org 34105-7}">Hospital Discharge summary</span></p><p><b>category</b>: <span title="Codes:{http://hl7.org/fhir/ValueSet/document-classcodes 18842-5}">Discharge summary</span></p><p><b>encounter</b>: <a href="Encounter-HospitalEncounter-Novak-Petr.html">Encounter: status = finished; class = standardní (ActCode#IMP); priority = Akutní; period = 2025-03-01 10:15:00+0100 --> 2025-03-10 09:30:00+0100</a></p><p><b>date</b>: 2025-03-10 14:30:00+0100</p><p><b>author</b>: </p><ul><li><a href="Practitioner-Practitioner-Author.html">Practitioner MUDr. Ivan Anděl</a></li><li><a href="PractitionerRole-Practitioner-Author-detail.html">PractitionerRole Lékař</a></li><li><a href="Organization-Organization-1.html">Organization Nemocnice Chrudim</a></li></ul><p><b>title</b>: Propouštěcí zpráva</p></div>
</text>
<status value="final"/>
<type>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="34105-7"/>
<display value="Hospital Discharge summary"/>
</coding>
</type>
<category>
<coding>
<system value="http://hl7.org/fhir/ValueSet/document-classcodes"/>
<code value="18842-5"/>
<display value="Discharge summary"/>
</coding>
</category>
<subject>🔗
<reference value="Patient/3f85726c-ad2f-441b-89ce-100000000000"/>
</subject>
<encounter>🔗
<reference value="Encounter/HospitalEncounter-Novak-Petr"/>
</encounter>
<date value="2025-03-10T14:30:00+01:00"/>
<author>🔗
<reference value="Practitioner/Practitioner-Author"/>
</author>
<author>🔗
<reference value="PractitionerRole/Practitioner-Author-detail"/>
</author>
<author>🔗
<reference value="Organization/Organization-1"/>
</author>
<title value="Propouštěcí zpráva"/>
<section>
<title value="Funkční stav při propuštění"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="47420-5"/>
<display value="Functional status at discharge"/>
</coding>
</code>
<author>🔗
<reference value="Practitioner/Practitioner-Author"/>
</author>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Funkční stav pacienta při propuštění z nemocnice:</p><ul><li>Schopnost samostatné chůze: ano, bez pomoci.</li><li>Schopnost samostatného pohybu: ano, bez omezení.</li><li>Schopnost vykonávat běžné denní aktivity: ano, bez omezení.</li><li>Schopnost samostatné péče o sebe: ano, bez pomoci.</li><li>Schopnost komunikace: ano, plně orientovaný, schopný verbální komunikace.</li><li>Schopnost orientace v čase a prostoru: ano, plně orientovaný, schopný se orientovat v čase a prostoru.</li><li>Schopnost vykonávat domácí práce: ano, bez omezení.</li><li>Schopnost vykonávat pracovní činnosti: ano, bez omezení.</li><li>Schopnost řídit motorové vozidlo: ano, bez omezení.</li><li>Schopnost vykonávat sportovní aktivity: ano, bez omezení.</li></ul><p>Pacient je v dobrém funkčním stavu, bez omezení v běžných denních aktivitách. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/Observation-DischargeCondition"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Alergie, intolerance a varování"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="48765-2"/>
<display value="Alergie, intolerance"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Alergie na jahody, od 01.01.2020, reakce: Svědění, otok jazyka</div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="AllergyIntolerance/Allergy-Strawberry-Novak"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Klinické shrnutí"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="8648-8"/>
<display value="Průběh hospitalizace"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Pacient byl přijat dne 1. 3. 2025 na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Během hospitalizace byla provedena předoperační příprava včetně laboratorních vyšetření a interního předoperačního vyšetření. Dne 2. 3. 2025 byla v celkové anestezii provedena operace – plastika pravostranné tříselné kýly. Operační výkon proběhl bez komplikací. Pacient byl pooperačně stabilní, bez známek infekce rány. V rámci hospitalizace byla u pacienta sledována substituční léčba hypotyreózy (Euthyrox 75 µg denně), bez nutnosti úpravy dávkování. Hodnota TSH při přijetí v normě. Pacient byl v dobrém stavu propuštěn do domácího ošetření dne 10. 3. 2025. Doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.</div>
</text>
</section>
<section>
<title value="Poznámka k propuštění"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="8650-4"/>
<display value="Discharge details"/>
</coding>
</code>
<author>🔗
<reference value="Practitioner/Practitioner-Author"/>
</author>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Pacient byl propuštěn z nemocnice dne 10. 3. 2025 po úspěšné operaci pravostranné tříselné kýly. Při propuštění byl pacient v dobrém stavu, bez známek komplikací. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní. Pacient byl informován o nutnosti dodržování pooperačního režimu a o možných komplikacích, které by měly být hlášeny lékaři. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření s doporučením k dalšímu sledování a péči.</p><p>Kontakty pro další informace:</p><ul><li>Chirurgická ambulance: +420 123 456 789</li><li>Praktický lékař: +420 987 654 321</li><li>Nemocnice: +420 111 222 333</li></ul><p>Pacient byl propuštěn s doporučením k dalšímu sledování a péči. V případě jakýchkoli potíží nebo nejasností je doporučeno kontaktovat lékaře nebo navštívit nejbližší pohotovost.</p></div>
</text>
</section>
<section>
<title value="Objektivní nález při propuštění"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="10184-0"/>
<display value="Discharge findings"/>
</coding>
</code>
<author>🔗
<reference value="Practitioner/Practitioner-Author"/>
</author>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Objektivní nález při propuštění z nemocnice:</p><ul><li>Vědomí: plně orientovaný, spolupracující.</li><li>Vital signs: TK 120/80 mmHg, P 75/min, T 36.5 °C.</li><li>Hlava a krk: bez patologických nálezů, sliznice normálně prokrvené.</li><li>Plíce: čisté, bez šelestů, dýchání pravidelné.</li><li>Srdce: pravidelný rytmus, bez šelestů, frekvence 75/min.</li><li>Bricho: měkké, nebolestivé, bez patologických nálezů, jaterní hranice normální, slezina nepalpovatelná.</li><li>Končetiny: bez otoků, normální prokrvení a citlivost, pohyblivost zachována.</li><li>Rána po operaci: suchá, bez známek infekce, steh odstraněn, jizva dobře zhojená.</li></ul><p>Pacient je v dobrém stavu, bez známek komplikací po operaci. Byla doporučena klidová režimová opatření, kontrola v chirurgické ambulanci za 7 dní.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleChestCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleHeadCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleAbdominalCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleHeight"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleWeight"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleBloodPressure"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Stav při přijetí"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="67852-4"/>
<display value="Admission status"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Pacient byl přijat na chirurgické oddělení s bolestivou pravostrannou tříselnou kýlou, která byla nevratná, bez známek strangulace. Při příjmu byl pacient v dobrém stavu, vitální funkce stabilní. Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno bolestivé zduření v oblasti pravého tříselného kanálu, bez známek zánětu nebo infekce. Laboratorní vyšetření ukázalo normální hodnoty krevního obrazu a biochemie, včetně TSH v normálním rozmezí. Pacient byl stabilní, bez známek dehydratace nebo hypovolemie. Byla zahájena předoperační příprava včetně interního vyšetření a laboratorních testů. Pacient byl informován o nutnosti chirurgického zákroku a souhlasil s ním.</div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleChestCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleHeadCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleAbdominalCircumference"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleHeight"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleWeight"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleBloodPressure"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleBMI"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Cestovatelská anamnéza"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="10182-4"/>
<display value="History of travel"/>
</coding>
</code>
<author>🔗
<reference value="Practitioner/Practitioner-Author"/>
</author>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Pacient nedávno cestoval na Madagaskar.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/Observation-TravelHistory-Madagaskar"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Infekční kontakty"/>
<code>
<coding>
<system
value="https://hl7.cz/fhir/hdr/CodeSystem/temporarySystem-hdr-cz"/>
<code value="infection-contact"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Pacient byl v kontaktu s osobou nakaženou COVID-19.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/Observation-InfectiousContact"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Dříve vyjádřená přání"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="42348-3"/>
<display value="Advance directives"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Neresuscitovat</div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Consent/CZ-AdvanceDirectives-HDR-DNR"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Diagnostický souhrn"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="11450-4"/>
<display value="Diagnostický souhrn"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>K40.9 – Inguinální kýla, nespecifikovaná</p><p>E89.0 – Hypotyreóza po léčbě (v anamnéze)</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Condition/Condition-K409"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Condition/Condition-E890-Novak"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Významné procedury"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="10185-7"/>
<display value="Hospital discharge procedures"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Plastika pravostranné tříselné kýly dne 2. 3. 2025.</div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Procedure/Procedure-inguinal-hernia"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Medikace"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="10160-0"/>
<display value="Discharge medications Narrative"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Medikace při propuštění</p><ul><li>Euthyrox 75 µg denně – substituce hypotyreózy</li><li>Paracetamol 500 mg – při bolesti</li><li>Ibalgin 400 mg – při bolesti</li></ul></div>
</text>
<entry>🔗
<reference
value="MedicationStatement/MedicationStatement-Euthyrox-Novak"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference
value="MedicationStatement/MedicationStatement-Paracetamol-Novak"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference
value="MedicationStatement/MedicationStatement-Ibalgin400-Novak"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="MedicationDispense/MedicationDispense-Euthyrox"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="MedicationDispense/MedicationDispense-Paracetamol"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="MedicationDispense/MedicationDispense-Ibalgin400"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Výsledky vyšetření"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="30954-2"/>
<display value="Výsledky vyšetření"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Významné výsledky vyšetření v průběhu hospitalizace</p><ul><li>UZ vyšetření pravého třísla: v oblasti tříselného kanálu patrný hypoechogenní vak komunikující s peritoneální dutinou, obsahující střevní kličku. Obsah je mobilní, bez známek ischemie. Závěr: vpravo tříselná kýla bez známek komplikace.</li><li>CRP: 6 mg/L (norma: 0–10 mg/L)</li></ul></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/Observation-UZV-Novak"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/Observation-CRP-Novak"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Anamnéza"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="29762-2"/>
<display value="Social history"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Pacient je ženatý, žije s manželkou ve společné domácnosti. Má dvě dospělé děti, které žijí samostatně.</p><p>Bývalý kuřák, přestal kouřit před 10 lety, předtím cca 20 cigaret denně. Alkohol konzumuje příležitostně, 1–2 piva týdně.</p><p>Bydlí ve vlastním bytě ve 3. patře bez výtahu, pohybuje se samostatně. Je v důchodu, dříve pracoval jako automechanik. Dále udává dobrou sociální oporu a soběstačnost v denních aktivitách.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleSdohSmokingEnded"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Observation/ExampleSdohAlcoholSporadic"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Rodinná anamnéza"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="10157-6"/>
<display value="Family history"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Rodinná anamnéza: matka zemřela na infarkt ve věku 75 let, otec žije, má 80 let a trpí hypertenzí. Sourozenci zdraví.</p></div>
</text>
</section>
<section>
<title value="Očkování"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="11369-6"/>
<display value="Immunizations"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Pacient byl očkován vakcínou proti onemocnění COVID-19 (SNOMED CT: 1119349007) dne 5. 5. 2021. Očkování bylo provedeno a zaznamenáno jako kompletní, bez komplikací.</p></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="Immunization/Immunization"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Zdravotní pomůcky a implantáty"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="46264-8"/>
<display value="Medical devices and implants"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><div><p>Pacientovi byl implantován kardiostimulátor Medtronic model W1DR01.</p></div></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="DeviceUseStatement/DeviceUseStatement-Pacemaker"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="Procedure/Procedure-Insert-Pacemaker2"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Plán péče"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="18776-5"/>
<display value="Plán péče"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="additional"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><p>Plán péče – tříselná kýla</p><ul><li>Pooperační sledování, převazy, kontrola rány.</li><li>Edukace pacienta o režimu po operaci.</li><li>Ambulantní kontrola za 14 dní.</li></ul></div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="CarePlan/CarePlan-Novak-Petr"/>
</entry>
</section>
<section>
<title value="Přílohy"/>
<code>
<coding>
<system value="http://loinc.org"/>
<code value="77599-9"/>
</coding>
</code>
<text>
<status value="generated"/>
<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Přílohy</div>
</text>
<entry>🔗
<reference value="DocumentReference/DischargeDocumenPDF"/>
</entry>
<entry>🔗
<reference value="DocumentReference/DischargeDocumentHTML"/>
</entry>
</section>
</Composition>